Formato de solicitud de historia clínica (pacientes, familiares o terceros)
Requisitos de Solicitud
Requisitos para solicitar copia de la historia clínica y anexos:
Si usted es paciente debe presentar:
- Copia de su documento de identidad.
Si Usted es un familiar o tercero autorizado por el paciente debe presentar:
- Copia del documento de identidad del paciente.
- Copia del documento de identidad del solicitante.
- Una carta de autorización escrita, firmada por el paciente y por usted como persona autorizada.
Si Usted es el padre, madre o representante legal de un paciente menor de edad debe presentar:
- Copia de su documento de identidad.
- Copia del documento de identidad del menor.
- Copia de la documentación que lo acredite como representante legal y/o parentesco (registro civil de nacimiento o documento que lo acredite como representante legal).
Si Usted es un familiar de un paciente fallecido debe presentar:
- Copia de su documento de identidad.
- Copia del registro civil de defunción, para demostrar que el paciente se encuentra fallecido (en caso de que el paciente haya fallecido en la clínica no se debe adjuntar).
- Excepcionalmente se entregará historia clínica a los familiares que acrediten que hacen parte del núcleo familiar del paciente: la madre, el padre, los hijos (as) y el cónyuge o compañero (a) permanente), para lo cual deben acreditar: Ver requisitos
Si Usted es un familiar de un paciente en estado de incapacidad y mayor de edad (inconsciente, con incapacidad mental o física) debe presentar
- Copia de su documento de identidad.
- Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración de unión marital de hecho (según el caso), con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular de la historia clínica.
- Copia del certificado médico que evidencie el estado de salud físico o mental del paciente; siempre y cuando el mismo no éste descrito en la historia clínica que se entregar.
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En caso jurídico:
- Por favor realizar la solicitud al correo [email protected] para realizar el trámite de entrega de la historia clínica
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